Wśród pacjentów, których dolegliwości bólowe skupione są w regionie podudzia i stawu skokowego znajduje się grupa, których objawy pochodzą ze struktur aktywnych, czyli mięśni. Nierzadko źródłem bólu są u nich części ścięgniste mięśnia, za pomocą których przyczepiony jest do kości. Często dolegliwości zlokalizowane są w okolicy pięty lub w 1/3 dalszej podudzia. Mogą pojawiać się w spoczynku, jednak zdecydowanie najczęściej prowokowane są przy ruchu i obciążeniu. Wielu pacjentów zgłasza w wywiadzie uraz więzadłowo-torebkowy przebyty w przeszłości, czyli tzw. skręcenie kostki. Zdecydowana większość tej grupy pacjentów jest związana z aktywnością sportową a wymienione objawy mogą się u nich pojawiać jako powikłanie niestabilnego stawu. Jeśli należysz do tej grupy, być może zastanawiasz się nad związkiem pomiędzy stabilną „kostką” a bólem ze strony mięśni tego regionu.
Na przykładzie stawu skokowego chcę opisać, w jaki sposób może dojść do bólu pochodzącego ze struktur mięśniowych, gdzie główna przyczyna objawów to zaburzona dynamiczna stabilność stawu i kontrola motoryczna (nerwowo-mięśniowa).
Czym jest kontrola nerwowo-mięśniowa i dynamiczna stabilność stawu?
Stabilność stawu to dynamiczny proces, sterowany przez centralny układ nerwowy, w którym rolę odgrywają zarówno bierne (więzadła, torebka), jak i aktywne struktury (mięśnie), po to by chronić go przed bólem i uszkodzeniem. Kontrola nerwowo-mięśniowa polega na podświadomym łączeniu i rozpoznawaniu informacji z receptorów czuciowych zlokalizowanych w stawach i mięśniach a przetwarzanych na poziomie rdzenia oraz mózgu. Innymi słowy stabilny staw pod kątem funkcjonalnym to taki, który jest kontrolowany neurofizjologicznie i ma odpowiednią wstępną aktywację lokalnych mięśni, zanim wykonany zostanie nim jakikolwiek ruch. Jest to wynik skoordynowanej pracy mięśni osiągniętej przez kontrolę nerwowo-mięśniową.
Kiedy może dojść do utraty stabilności?
Są to sytuacje takie jak: uraz z przeszłości, zmiany degeneracyjne, zawodowe obciążenia, obciążenia jednostronne sportowe, hypomobilne stawy sąsiednie (z ograniczoną ruchomością) itp.
Weźmy pod lupę uraz więzadłowy, w którym dochodzi do uszkodzenia struktur okołostawowych (biernych), takich jak torebka, czy więzadła. Takie uszkodzenie wywiera bezpośredni wpływ na funkcję układu mięśniowego oraz jego kontrolę, przy czym odmiennie wpływa na mięśnie lokalne i wielozadaniowe mięśnie wielostawowe. Najczęściej dochodzi do hamowania (inhibicji) aktywności mięśni lokalnych i utraty przez nie właściwości tonicznych i stabilizujących. Z kolei w dużych mięśniach dochodzi kompensacyjnie do wzrostu ich aktywności. Hamowanie pracy głębokich mięśni lokalnych pojawia się na drodze odruchowej i może wystąpić nawet, gdy nie ma bólu lub gdy problem tej dolegliwości został rozwiązany. Taki sam proces ma miejsce także wtedy, gdy pojawia się ból, który wpływa negatywnie na kontrolę motoryczną. Powyższe zmiany prowadzą do utraty stabilności w danym stawie. Zaburzona współpraca mięśni stabilizujących i ruchowych wokół stawu może przyczyniać się do powstania kolejnych dolegliwości bólowych ze struktur go otaczających i sytuacji błędnego koła. Urazy, które zakłócają działanie mechanoreceptorów, zaburzają informację dopływającą do układu nerwowego bądź upośledzają przetwarzanie tej informacji. W efekcie dochodzi do zaburzenia ruchu i słabej jego kontroli. Utrata motorycznej kontroli stawu przyczynia się do zwiększenia funkcjonalnych ruchów, które prowadzą z czasem do obciążenia mechanicznego a w odpowiedzi pojawia się ból z przeciążanych struktur.
Do mięśni leżących blisko stawu skokowego, które są jednostawowe, należą po stronie tylnej: piszczelowy tylny oraz mięsień płaszczkowaty, dodatkowo w tej lokalizacji występują także te obsługujące palce: zginacz długi palców i palucha. Po stronie przedniej występują: mięsień piszczelowy przedni, mięśnie prostownik palców i palucha, natomiast po stronie bocznej mięśnie strzałkowe. Nad nimi leży powierzchownie mięsień brzuchaty łydki oraz podeszwowy. Warto tutaj dodać, że uszkodzenia mięśni w wyniku przeciążenia najczęściej dotyczą mięśni dwustawowych, dużych, powierzchownych. Najczęściej obserwowane zapalenie ścięgna w okolicy pięty to ścięgno Achillesa.
W trakcie opracowania omawianego tematu dotarłam do ciekawych obserwacji w przedstawionej poniżej literaturze. Donosi się w nich, co potwierdza wcześniejsze doniesienia naukowe, że jakakolwiek utrata stabilności stawu i zaburzona jego kontrola nerwowo-mięśniowa wpływa na jakość ruchu oraz następujące po tym ewentualne dolegliwości.
Przykładem może być grupa biegaczy z przewlekłymi skręceniami stawu skokowego, u których zaobserwowano podczas aktywności większy kąt inwersji kostki (bardziej odwróconą kostkę) niż w grupie kontrolnej w fazie przed lądowaniem i mniejszą sztywność stawu skokowego podczas fazy lądowania. Zmiana w proksymalnej i dystalnej aktywności mięśniowej negatywnie wpłynęła na kontrolę postawy i jakość ruchu.
Zaburzoną kontrolę motoryczną obserwuje się również u biegaczy, którzy cierpią na zapalenie ścięgna Achillesa, czy zespół przeciążeniowy przyśrodkowy piszczeli (najczęściej występujące zmiany przeciążeniowe w obrębie narządu ruchu). W analizie ruchu mają oni większą koślawość kości piszczelowej, wydłużony okres i nadmierną pronację tyłostopia w fazie podporowej chodu, zwiększony zakres pronacji (nawrócenia) w stawie skokowym dolnym oraz ograniczony ruch zgięcia grzbietowego w stawie skokowym górnym. Uważa się, że ten zwiększony ruch tylnej stopy powoduje nadmierne obciążenie ścięgna Achillesa. Co więcej zaobserwowano zmienioną kontrolę neuromotoryczną mięśnia pośladkowego wielkiego u biegaczy płci męskiej z tendinopatią Achillesa (opóźnienie w jego aktywacji oraz krótszy czas trwania aktywacji w porównaniu z grupą kontrolną). Brak dobrej kontroli motorycznej stawu biodrowego może zwiększyć obciążenie mięśni kostki w celu utrzymania stabilności, co może prowadzić do kolejnych epizodów urazu.
W badaniach naukowych donosi się również o tym, że u pacjentów kontuzjowanych z bólem ścięgna Achillesa występuje kompensacyjna różnica w czasie aktywacji mięśnia płaszczkowatego i głowy bocznej mięśnia trójgłowego łydki w porównaniu do zdrowych biegaczy. Stwierdzenie, że u tych pacjentów dochodzi do zmienionej aktywności mięśnia trójgłowego łydki (wzorców rekrutacji neuromotorycznej) powoduje różne obciążenie wewnątrz ścięgna, a to może przyczyniać się do patologicznych zmian.
Najczęściej zgłaszanymi objawami, szczególnie wśród sportowców, które pojawiają się jako następstwo wcześniejszych urazów torebkowo-więzadłowych typu skręcenie, są przewlekła niestabilność funkcjonalna, ponowne skręcenia oraz zapalenie ścięgien. Dla przykładu u tancerzy baletowych zgłaszających w historii choroby skręcenie stawu skokowego zaobserwowano częściej występujące zapalnie ścięgien mięśni strzałkowych. To ciekawe badanie może potwierdzać inne obserwacje, które mówią o tym, że pacjenci z przewlekłymi skręceniami stawu skokowego w analizie ruchu wykazywali podczas chodzenia wzrost aktywności mięśnia strzałkowego długiego przed pierwszym kontaktem pięty z podłożem w przeciwieństwie do zdrowych osób, które zaktywizowały te mięśnie dopiero po tej fazie chodu. Omawiani pacjenci wykazywali również opóźnienie w rozpoczęciu aktywacji mięśni i mniejszą wyprzedzającą aktywację w mięśniach wokół kostki, kolana i biodra podczas przejścia z postawy dwunożnej do stania jednonóż. Opóźniona i zmniejszona aktywacja może sugerować, że pacjenci z nawracającymi skręceniami mogą nie mieć w pełni rozwiniętej kontroli ruchu, co zwiększa u nich ryzyko ponownego wystąpienia urazu i niestabilności.
Coraz częściej literatura potwierdza powiązanie urazu więzadłowego, jakim jest skręcenie stawu skokowego, z następującą po nim niestabilnością funkcjonalną stawu i objawami bólowymi ze strony ścięgien. Można to zrozumieć w ten sposób, że uszkodzone proprioceptory w więzadłach i torebce stawowej nie pełnią już tak dobrze swej informacyjnej funkcji .Często dochodzi do kompensacyjnego napięcia mięśni, których celem jest ochrona przed kolejnym urazem. Dysbalans mięśniowy (kompensacyjna praca mięśni) i zaburzona kontrola nerwowo-mięśniowa, a także kontynuacja aktywności sportowej może prowadzić do przeciążenia najsłabszego ogniwa. Uważa się, że podczas uszkodzenia obwodowych mechanoreceptorów, które dostarczają informacji o tym np. jak ustawiony jest staw w przestrzeni, dochodzi również do zakłóceń w obrębie centralnych ścieżek kontroli nerwowo-mięśniowej (przesyłania tej informacji do mózgu). Konsekwencją może być zmieniona aktywacja mięśni nie tylko tych występujących wokół stawu.
Podsumowanie tych wniosków medycznych można ująć w kilku zdaniach. Brak dynamicznej stabilności stawu skokowego wynika z utraty kontroli nerwowo-mięśniowej. Deficyt proprioceptywny prowadzi do opóźnienia czasu reakcji odpowiednich mięśni, co jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do zaburzonej stabilności i funkcji ruchowej stawu. W przypadku omawianych dolegliwości bólowych ze struktur mięśniowych w obrębie podudzia, szczególnie u pacjentów po urazach, warto zbada stabilność dynamiczną, czyli jak staw zachowuje się w warunkach obciążenia. Zadałabym sobie pytanie, czy zgłaszane przez pacjenta objawy nie są konsekwencją zaburzonej stabilności stawu? W takiej sytuacji praca na przyczynie problemu obejmie z pewnością trening kontroli nerwowo-mięśniowej. Celem będzie odbudowanie równowagi mięśniowej wokół stawu oraz odpowiednie sterowanie nią przez układ nerwowy. Aktywacja mięśni lokalnych będzie kluczowa nawet wtedy, gdy objawy bólowe już nie występują.
Drugą kwestią będzie sprawdzenie, czy bolesny mięsień pełnił funkcję ruchową w stawie i jest dużym mięśniem powierzchownym, czy z kolei był odpowiedzialny za stabilizację i należy do mięśni lokalnych? Które mięśnie są osłabione, a które mogą mieć kompensacyjnie wzmożone napięcie? Czy omawianym dolegliwościom towarzyszy zaburzona ruchomość w sąsiednich stawach? Istotny w planowaniu terapii jest również czas, jaki upłynął od pojawienia się dolegliwości bólowych.
Odpowiednie zaplanowanie fizjoterapii będzie miało nie tylko na celu redukcję odczuć bólowych ale również uniknięcie nawrotu objawów lub wystąpienia ewentualnych kolejnych urazów i kontuzji.
Listopad 2018, Autor: KD
Źródła:
1. „Biomechanical Factors Associated With Achilles Tendinopathy and Medial Tibial Stress Syndrome in Runners.” Becker J, James S, Wayner R, Osternig L, Chou LS.
2. „Kinematic analysis of runners with achilles mid-portion tendinopathy.” Ryan M, Grau S, Krauss I, Maiwald C, Taunton J, Horstmann T.
3. „Neuromotor control of gluteal muscles in runners with achilles tendinopathy.” Franettovich Smith MM, Honeywill C, Wyndow N, Crossley KM, Creaby MW
4. „Triceps surae activation is altered in male runners with Achilles tendinopathy.” Wyndow N, Cowan SM, Wrigley TV, Crossley KM.
5. „Neuromotor control of the lower limb in Achilles tendinopathy: implications for foot orthotic therapy.” Wyndow N, Cowan SM, Wrigley TV, Crossley KM
6. „Achilles Tendinopathy: Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments.” Li HY et al. Biomed Res Int. (2016)
7. „Neuromuscular control of ankle and hip during performance of the star excursion balance test in subjects with and without chronic ankle instability.” Jaber H, Lohman E, Daher N, Bains G, Nagaraj A, Mayekar P, Shanbhag M, Alameri M.
8. „Posterior Tibial Tendon Dysfunction: An Overview.” Ling SK, Lui TH. Open Orthop J. 2017
9. „Rehabilitacja w sporcie.” R. Donatelli rok wydania: 2011
10. „Kinezyterapia w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miednicznego.” C. Richardson, P. Houdges, J. Hides wyd. I polskie, red. E. Saulicz rok wydania: 2009.