Często spotykanymi dolegliwościami są takie zespoły jak: zespół cieśni nadgarstka, zespół rowka nerwu łokciowego, zespół mięśnia gruszkowatego, zespół mięśni pochyłych, zespół mięśnia pronator teres. Niewielu z nas kojarzy jednak, że źródło tego bólu pochodzi z ze struktur nerwowych. Nerwy obwodowe posiadają swoje własne unerwienie – mają receptory bólowe w tkance łącznej, która je otacza stąd wynikające z tego doznania bólowe. Ból neurogenny różni się od typowego bólu, którego źródłem są struktury narządu ruchu. Ten ze struktur nerwowych niekoniecznie, jak nam się wydaje, musi pochodzić z korzeni nerwowych („od kręgosłupa”). Tak, jak w przypadku wymienionych na początku zespołów, bardzo często spotykane dolegliwości wynikają z podrażnienia nerwów obwodowych. Uszkodzenie ich powoduje zaburzenie czucia w postaci mrowienia, drętwienia zupełnie innych okolic, niż okolice zmienionego czucia powstałe na skutek uszkodzenia korzeni nerwowych. Zwykle obejmuje dużo większy obszar, a dolegliwości promieniują wzdłuż przebiegu nerwu.
Cieśni i wyżej wymienione diagnozy wskazują również, że obwodowy układ nerwowy jest bardziej narażony na uszkodzenia w ograniczonych przestrzeniach, w których wzrost ciśnienia może skutkować kompresją nerwu. Niewielki już ucisk, wyzwala kaskadę zapalnej odpowiedzi. Taką reakcję może wywołać również „chemia” stanu zapalnego tocząca się w otaczających nerwy strukturach podrażniając osłonki nerwowe. Włókna nerwowe są szczególnie wrażliwe na niedobór tlenu czy niskie ph, wymagają ciągłej dostawy krwi.
Sprzyjają temu zmiany fibrotyczne zachodzące w mięśniach, zmiany kostne jak skostnienia, miejsca obciążone posturalnie lub w których w przeszłości zaistniała w danym rejonie dusfunkcja.
W fizjoterapii znanych jest wiele tzw. cieśni, czyli miejsc, w których nerw został uwięziony w newralgicznym dla nerwu rejonie anatomicznym. Objawy, jakie wówczas występują mogą być pozytywne (ból, uczucie mrowienia, parestezji) lub negatywne (osłabienie czucia, osłabienie siły mięśniowej).
Nerw obwodowy może zostać uwięziony w dowolnym miejscu wzdłuż jego przebiegu, ale pewne miejsca anatomiczne są charakterystyczne. Klinicznie nerwowe uwięzienie dzieli się na trzy etapy: u chorych w stadium I ból odczuwany jest w czasie odpoczynku a parestezje nie są stałym objawem, gorsze są w nocy. W fazie II ciągła kompresja nerwu prowadzi do parestezji, drętwienia i czasami słabości mięśni, która nie zanika w ciągu dnia. W fazie III pacjenci opisują stały ból, zanik mięśni i trwałą utratę sensoryczną.
Uwięźnięcie nerwu udowo-goleniowego jest zjawiskiem bardzo rzadko opisywanym w literaturze. Zostało opisane jako naśladujące lub związane z takimi stanami klinicznymi jak: lędźwiowa radikulopatia, zaburzenia w stawie rzepkowo-udowym, uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej, przeciążeniowe złamanie kości piszczelowej, zapalenie ścięgien mięśni gęsiej stopki (pes anserinus tendonopathy), czy zapalenie kaletki (pes anserinus), młodzieńcze zapalenie kości i stawów lub niespecyficzne zapalenie błony maziowej. Podrażnienie tego nerwu może pojawiać się jednocześnie w połączeniu z wyżej wymienionymi dolegliwościami.
Bezpośrednie uszkodzenia nerwu najczęściej opisuje się jako związane z interwencjami chirurgicznymi i u pacjentów poddawanych zabiegom artroskopowym stawu kolanowego. Szczególnie dotyczy to gałązki podrzepkowej, którą nerw oddaje w przyśrodkowej części kolana. Charakteryzuje się ona dużą zmiennością w topografii anatomicznej.
Anatomia
Nerw saphenus (udowo-goleniowy) to najdłuższa gałąź skórna końcowych gałęzi nerwu udowego. Nerw ten zaopatruje powierzchnię przednio-przyśrodkową kolana oraz goleni aż do brzegu przyśrodkowego stopy. W jego odcinku udowym biegnie pod powięzią, a w odcinku goleniowym podskórnie nad powięzią. W odcinku udowym przebiega do tyłu od mięśnia krawieckiego. Nerw udowo-goleniowy biegnie razem z tętnicą i żyłą udową po przedniej stronie uda, ku dołowi, do kanału przywodzicieli. Przez rozwór przywodzicieli oba naczynia przechodzą z kanału przywodzicieli do dołu podkolanowego, natomiast nerw udowo-goleniowy przebija przegrodę międzymięśniową obszerno-przyśrodkową i razem z mięśniem krawieckim przechodzi na przyśrodkową stronę stawu kolanowego. Oddaje czuciową gałęź podrzepkową do skóry przyśrodkowej części kolana, następnie kieruje się do dołu wzdłuż żyły odpiszczelowej unerwiając powierzchnię przyśrodkową goleni i stopy. Na wysokości guzowatości piszczeli przebija powięź i biegnie podskórnie na przyśrodkowej powierzchni podudzia.
Z powodu długiego przebiegu, jak również miejsc, przez które przebiega nerw, w wielu z nich może zostać uwięziony. Głównie narażony na to jest w dwóch miejscach. Pierwsze z nich to kanał przywodzicieli po odejściu nerwu od tętnicy udowej, gdzie biegnie niezależnie w powięzi kanału przywodziciela. Drugie miejsce występuje w punkcie wyjścia nerwu saphenus dystalnie w udzie, gdzie przechodzi do tkanki podskórnej pomiędzy mięśniami krawieckim i smukłym (tworzącym gęsią stopkę ścięgnistą) w obrębie ich wspólnego przyczepu.
Z kolei na wysokości kolana gałązka podrzepkowa nerwu saphenus jest podatna na uwięzienie pomiędzy krawędzią kłykcia udowego kości udowej i ścięgna mięśnia krawieckiego.
Fizjoterapia
W badaniu kluczowe jest by potwierdzić podrażnienie nerwu obwodowego (tutaj saphenus) oraz możliwie określić przyczynę występujących objawów. Jeśli podrażnienie nerwu udowo-goleniowego współwystępuje z innym dolegliwościom stawu np. kolanowego, wówczas celem terapii jest przywrócenie jego funkcji. Bardzo często w przypadku uwięźnięcia nerwu celem równorzędnym oprócz mobilizacji samego nerwu jest przywrócenie normalnego napięcia nadaktywnym czy przeciążonym mięśniom otaczającym go. Jeśli ich nadaktywność związana jest np. z zaburzoną osią funkcjonalną kończyny dolnej (pacjent z koślawością kolana), towarzyszy uszkodzonej łąkotce lub niestabilności stawu wówczas wpływa to negatywnie na przewodnictwo nerwu i sprzyja wystąpieniu opisanych w artykule objawów.
W fizjoterapeutycznym podejściu oprócz wywiadu i zgłaszanego rejonu objawów istotne jest badanie w tym testy napięciowe (neurodynamiczne), specyficzne dla danego nerwu obwodowego. Wykonanie testu dla nerwu udowo-goleniowego może okazać się słuszne, gdy mamy podejrzenie, że zgłaszane dolegliwości pojawiają się w rejonie jego unerwienia skóry. Wówczas ból zgłaszany przez pacjenta często ma charakter palący, elektryzujący oraz zlokalizowany jest w obrębie kolana lub przyśrodkowej części piszczeli. Badanie kondukcji (przewodnictwa) omawianego nerwu może potwierdzić zaburzenia czucia w obrębie unerwianego przez niego regionu. Uzupełnieniem powinna być palpacja nerwu – głównie w obrębie kanału przywodzicieli lub kłykcia przyśrodkowego uda, gdzie nerw saphenus wychodzi spod mięśnia krawieckiego.
Istotne jest by odróżnić sytuację uwięźnięcia lub podrażnienia nerwu obwodowego od problemu podrażnienia splotu, jak również korzenia. Dyferencja ta opiera się na dokładnej analizie rozkładu deficytu czuciowego i ruchowego.
W sytuacji podrażnienia nerwu saphenus możliwe różnicowanie z uszkodzeniem korzenia L4 opiera się głównie o badanie wskaźników mięśniowych i odruchów, gdyż nerw saphenus jest tylko nerwem czuciowym. Poza tym nerw saphenus unerwia przyśrodkową cześć kolana i skórę poniżej niego oraz przyśrodkową część goleni aż do kostki przyśrodkowej. Z kolei dermatom L4 obejmuje nieco inny zakres skóry – w tym również część uda.
U pacjentów u których przyczyna dolegliwości wydaje się być niejasna, warto wziąć pod uwagę inne medyczne rozpoznania, które mogą wpływać na stan fizjologiczny nerwów takie jak: cukrzyca, choroba reumatyczna, schorzenia immunologiczne.
Lipiec 2017 Autor: KD
Źródła:
1. „Anatomia człowieka” tom V Adam Bochenek Michał Reicher Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL
2.”Prometeusz Atlas anatomii człowieka” tom I Michael Schunke, Erik Schulte, Udo Schumacher, red. wyd. pol. Jerzy Stanisław Gielecki, Anna Żurada MedPharm Polska
3. „Neurodynamika kliniczna” Michael Shacklock red. wyd.pol. Edward Saulicz Wydawnictwo Elsevier Urban&Partner
4. „Powięź. Badanie, profilaktyka i terapia dysfunkcji sieci powięziowej” Robert Schleip, Thomas W. Findley, Leon Chaitow, Peter Huijing, red. wyd. pol. Edward Saulicz, Elsevier Urban & Partner, 2014, 598 str.
5. „Entrapment of the saphenous nerve at the adductor canal affecting the infrapatellar branch – a report on two cases.” Porr J, Chrobak K, Muir B.J Can Chiropr Assoc. 2013 Dec;57(4):341-9
6. „Infrapatellar saphenous neuralgia – diagnosis and treatment.”Trescot AM, Brown MN, Karl HW. Pain Physician. 2013 May-Jun;16(3):E315-24.
7. „Saphenous neuropathy in a patient with low back pain.” Ahadi T, Raissi GR, Togha M, Nejati P. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2010 Jan 16;5:2. doi: 10.1186/1749-7221-5-2.
8. Skrypt Terapia Manualna MTI, poziom KIV, Katowice.