Dolegliwości takie jak ból, mrowienie, drętwienie, czy uczucie ciężkości ręki często przypisywane są przeciążeniu lub problemom w nadgarstku. Tymczasem ich źródło może znajdować się w obrębie górnego otworu klatki piersiowej. Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS) jest dysfunkcją, która bywa niedostatecznie rozpoznawana, a z uwagi na niejednoznaczność objawów oraz brak jednego, wiarygodnego testu diagnostycznego, łatwo ją pomylić z innymi problemami, takimi jak cieśń nadgarstka, czy radikulopatia szyjna.
Ten artykuł porządkuje najważniejsze informacje: czym jest TOS, jak odróżnić go od innych schorzeń o podobnych objawach i jakie możliwości leczenia oferuje współczesna fizjoterapia.
Czy zdarza Ci się odczuwać ból ramion, przedramion, dłoni, a czasem towarzyszą temu drętwienia, mrowienia (parestezje), uczucie ciężkości lub osłabienie ręki — szczególnie wtedy, gdy trzymasz ją wysoko? Wielu pacjentów, którzy zgłaszają tego typu objawy, zauważa również, że nasilają się one przy: malowaniu lub wykonywaniu makijażu, długim prowadzeniu samochodu, pisaniu lub pisaniu na klawiaturze, pracach manualnych wykonywanych nad głową. Choć przyczyn takich dolegliwości może być wiele, jedną z częstych i często niedodiagnozowanych możliwości jest zespół górnego otworu klatki piersiowej, czyli TOS (thoracic outlet syndrome).
Czym jest TOS?
TOS jest uważany za zbiór dość różnorodnych dysfunkcji, a nie pojedynczy objaw. TOS jako kompleks objawów charakteryzuje się bólem, parestezją, osłabieniem i dyskomfortem w kończynie górnej. Objawy zwykle nasilają się w określonych pozycjach — zwłaszcza przy pracy powyżej wysokości barków lub przy ruchach powtarzalnych. Najczęstszą przyczyną jest kompresja splotu ramiennego, często w okolicy przyczepu mięśnia piersiowego mniejszego do wyrostka kruczego. Rzadziej dochodzi do ucisku struktur naczyniowych — tętnicy lub żyły podobojczykowej — w przestrzeni pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem.
Trzy główne miejsca, w których może dojść do uwięźnięcia struktur nerwowo-naczyniowych:
- Przestrzeń nad pierwszym żebrem, pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a pochyłym środkowym — przechodzą tu tętnica podobojczykowa oraz dolne gałęzie splotu ramiennego.
- Przestrzeń pod obojczykiem, nad pierwszym żebrem — miejsce przebiegu tętnicy i żyły podobojczykowej oraz dolnego pnia splotu ramiennego.
- Przestrzeń pod wyrostkiem kruczym, tuż pod przyczepem mięśnia piersiowego mniejszego — możliwy konflikt pęczków naczyniowych i nerwowych.
Rodzaje TOS
TOS dzielimy na dwie główne grupy: naczyniowy i neurologiczny, w zależności od tego jakie daje objawy.
TOS naczyniowy
W przypadku zajęcia naczyń wyróżnia się TOS tętniczy (aTOS) i żylny (vTOS).- aTOS objawia się m.in. zmęczeniem ramienia oraz parestezjami pojawiającymi się w trakcie ruchu lub wysiłku. Diagnostyka obejmuje badania angiograficzne w różnych ustawieniach kończyny górnej.
- vTOS związany jest z uciskiem żyły podobojczykowej. Daje objawy takie jak obrzęk w obrębie ręki, zasinienie, bolesność, sztywność i szybka męczliwość kończyny. Potwierdzenie uzyskuje się w badaniu flebograficznym. Najczęstsze przyczyny to zmiany strukturalne — np. żebro szyjne, pasma włókniste, zrosty po urazach czy zmiany kostne.
TOS neurogenny
Najczęstsza forma, stanowiąca około 90% przypadków.
Dzieli się na:
- prawdziwy neurogenny TOS (tnTOS) — związany zwykle z rzeczywistym uszkodzeniem lub drażnieniem splotu, często pourazowym,
- symptomatyczny TOS (sTOS) — najczęściej o charakterze funkcjonalno-mięśniowym, wynikający z zaburzeń posturalnych, które mają tendencję do zwężenia górnego otworu klatki piersiowej. Objawia się bólem oraz parestezjami po stronie łokciowej w obrębie dłoni i przedramienia, zwłaszcza podczas pracy nad głową.
- protrakcyjnym ustawieniem szyi lub łopatek,
- skróceniem mięśni (pochyłe, piersiowy mniejszy, dźwigacz łopatki),
- osłabieniem mięśni stabilizujących (głębokie zginacze szyi, mięśnie zębate przednie, stożek rotatorów),
- zaburzoną kontrolą motoryczną łopatki,
- ograniczoną mobilnością nerwów z powodu otaczających tkanek.
Diagnostyka
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić m.in. radikulopatię szyjną oraz uwięźnięcia nerwów obwodowych (łokciowego lub pośrodkowego) w obrębie łokcia i nadgarstka. W badaniu przesiewowym stosuje się m. in.: test Tinela (opukiwanie nerwu pośrodkowego w nadgarstku) i Spurlinga, zmniejszający światło otworów międzykręgowych. Wskazane mogą być również: badanie przewodnictwa nerwowego, MRI odcinka szyjnego oraz testy neurodynamiczne takie jak ULNT.
Testy tradycyjnie stosowane w diagnostyce TOS, takie jak test Adsona, test hiperabdukcji Wrighta, test prowokacyjny Roosa, czy objaw Tinela w okolicy nadobojczykowej, często dają wyniki fałszywie dodatnie. Aktualne badania potwierdzają, że manewry te cechują się niską swoistością — w jednym z analizowanych badań test Roosa dawał wynik dodatni nawet u znacznego odsetka pacjentów z innymi schorzeniami, w tym z zespołem cieśni nadgarstka, co podkreśla konieczność ostrożnej interpretacji pojedynczych testów.
W TOS naczyniowym szczególnie ważne jest zwrócenie uwagi na obrzęk, zasinienie lub zmiany koloru skóry kończyny górnej oraz porównanie ciśnienia tętniczego w obu ramionach. Dodatkowo warto osłuchać tętno na tętnicy promieniowej w pozycjach prowokacyjnych, takich jak odwiedzenie i rotacja zewnętrzna ramienia, ponieważ zmiany jego wypełnienia mogą sugerować zaburzenia przepływu.
Aktualna literatura wskazuje, że nie istnieje jedno, powszechnie akceptowane kryterium diagnostyczne dla TOS. Zarówno badania kliniczne, jak i przeglądy systematyczne zwracają uwagę, że pojedyncze testy mają ograniczoną dokładność diagnostyczną. Dlatego za najlepszą praktykę uznaje się stosowanie kombinacji kilku testów oraz potwierdzanie rozpoznania dopiero wtedy, gdy co najmniej trzy manewry dają wynik dodatni, co zwiększa prawdopodobieństwo trafnej diagnozy i zmniejsza ryzyko mylenia TOS z innymi schorzeniami kończyny górnej.
Ważną częścią oceny jest również analiza ruchomości szyjnego i piersiowego odcinka kręgosłupa, mobilności klatki piersiowej, położenia pierwszego żebra, a także badanie długości i napięcia mięśni obręczy barkowej.Jak powstaje TOS?
Najczęściej przyczyną są zaburzenia posturalne, które prowadzą do zwężenia górnego otworu klatki piersiowej. Obejmuje to m.in. protrakcję szyji, niewłaściwe ustawienie łopatek i wynikające z tego zaburzenie równowagi mięsniowej (niektóre mięśnie są skrócone a inne osłabione). Stabilizacja łopatki jest często przy tym osłabiona, co nasila dolegliwości. Ważnym czynnikiem jest także nieprawidłowy wzorzec oddechowy — zwłaszcza nadmierne używanie pomocniczych mięśni oddechowych.TOS naczyniowy i neurogenny często pojawia się u sportowców wykonujących ruchy nad głową (miotacze, pływacy, ciężarowcy). Neurogenny TOS w populacji ogólnej częściej dotyczy kobiet w wieku od 20 do 50 lat. Tętniczy TOS jest zwykle związany z wrodzonymi anomaliami anatomicznymi i występuje znacznie rzadziej.Rola fizjoterapii
Tak jak w przypadku każdego pacjenta, kluczowym elementem pracy z osobą zgłaszającą objawy TOS jest dokładny wywiad — obejmujący historię urazów, charakter codziennych obciążeń, pozycje prowokujące objawy oraz zapoznanie się z dokumentacją medyczną. Następnie fizjoterapeuta przeprowadza precyzyjne badanie manualne, oceniając postawę, wzorce ruchowe, mobilność odcinka szyjnego, piersiowego i obręczy barkowej, napięcie mięśniowe oraz wykonując testy prowokacyjne dla struktur nerwowo-naczyniowych. Leczenie TOS obejmuje techniki terapii manualnej i automobilizacje ukierunkowane na poprawę ruchomości odcinka szyjnego i górnego piersiowego kręgosłupa, a także normalizację napięcia tkanek miękkich. W połączeniu z technikami zmniejszającymi nadmierną aktywność mięśni (m.in. pochyłych, dźwigacza łopatki czy piersiowego mniejszego) przynosi to istotną redukcję objawów. Ważnym elementem terapii jest trening mięśni głębokich szyi i stabilizatorów łopatki oraz edukacja dotycząca ergonomii i nawyków posturalnych. Aby zmniejszyć przeciążenie mięśni oddechowych górnej części klatki piersiowej, warto włączyć trening oddychania przeponowego — co potwierdzają także aktualne doniesienia kliniczne, pokazujące wpływ toru oddechowego na przestrzeń górnego otworu klatki piersiowej. Jeśli wskazuje na to badanie manualne, fizjoterapeuta może zastosować również techniki neuromobilizacyjne, poprawiające ślizg i elastyczność przebiegu nerwów kończyny górnej. W wielu przypadkach odpowiednio prowadzona fizjoterapia prowadzi do znaczącej poprawy lub całkowitego ustąpienia dolegliwości, bez konieczności leczenia operacyjnego.Kiedy warto zgłosić się na wizytę diagnostyczną?
- gdy objawy trwają dłużej niż kilka tygodni,
- gdy pojawia się drętwienie lub mrowienie w rękach,
- gdy czujesz wyraźne osłabienie lub ciężkość ręki,
- gdy ból nasila się przy pracy nad głową,
- gdy objawy utrudniają codzienne funkcjonowanie.
Źródła:
1. Thoracic Outlet Syndrome Part I: Systematic Review of the Literature and Consensus on Anatomy, Diagnosis, and Classification of Thoracic Outlet Syndrome by the European Association of Neurosurgical Societies’ Section of Peripheral Nerve Surgery.
Neurosurgery. 2022;90(6):653–667.
2. Current Clinical Concepts: Rehabilitation of Thoracic Outlet Syndrome.
Journal of Athletic Training. 2024;59(7):683–695.
3. Acute effects of manual therapy on respiratory parameters in thoracic outlet syndrome.
Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2019;27(1):101–106.
4. Thoracic outlet syndrome Part 2: Conservative management of thoracic outlet syndrome.
Manual Therapy. 2010;15(4):305–314.
5. Physical Therapy Management of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome.
Journal of Manual & Manipulative Therapy.
6. Thoracic Outlet Syndrome: A Narrative Review.
Thoracic Surgery Clinics. 2021;31(1):61–69.
7. Neurovascular entrapment in the regions of the shoulder and posterior triangle of the neck.
Physical Therapy. 1986;66(12):1894–1900
8. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment.
Pain and Therapy. 2019;8(1):5–18.