14 kwiecień

Z praktyki gabinetu

Dział: Aktualności

Interpretacja bólu pochodzącego z piersiowego odcinka kręgosłupa

Dla każdego pacjenta, który kiedykolwiek miał dolegliwości górnego, czy dolnego odcinka kręgosłupa nie jest problemem stwierdzić, który region ciała jest źródłem bólu. Z interpretacją bólu pochodzącego z piersiowego odcinka kręgosłupa nie zawsze jest to takie oczywiste. Objawy mogą lokalizować się w obrębie mostka, po którejś stronie klatki piersiowej, często w obrębie łopatki lub między nimi. Ból może mieć charakter „przeszywający” klatkę piersiową, „kłujący”, „gniotący”. Ze względu na powyższą charakterystykę może on budzić niepokój pacjenta. Czasami, ze względu na połączenie kręgosłupa piersiowego z żebrami, objawy mogą występować w czasie oddychania.

Jak odróżnić dolegliwości, które pochodzą z narządu ruchu, od innych możliwych źródeł bólu?
Dolegliwości ze stawów kręgosłupa piersiowego będą zwykle pojawiać się przy ruchu, zmianach pozycji, statycznym lub dynamicznym obciążeniu, a także ze względu na obecność w tym regionie żeber, również w czasie oddechu. Często takie symptomy pojawiają się po intensywniejszym obciążeniu ciała lub nagłej zmianie pozycji. Pacjent rozpoznaje, który ruch go wywołał. W grupie ryzyka wystąpienia objawów w kręgosłupie piersiowym są pacjenci, którzy w przeszłości mieli uraz żeber lub klatki piersiowej.
W sytuacji wystąpienia opisanych powyżej objawów warto udać się do fizjoterapeuty, który skupi się na wywiadzie oraz dokładnym badaniu fizjoterapeutycznym. W części wywiadu z pewnością fizjoterapeuta zapyta o to: w jaki sposób rozpoczął się ból, jaki jest jego charakter, co go prowokuje, kiedy jest lepiej, czy objawy zależne są od rytmu dobowego, czy pacjent miał jakiś uraz w przeszłości. W klatce piersiowej, ze względu na liczne połączenia stawowe, często dochodzi do kompensacji urazów a ograniczenia ruchomości dają o sobie znać dopiero wiele lat później. Pacjent zostanie również zapytany o objawy, które ewentualnie towarzyszą tym głównym.
Niepokojące w wywiadzie są dla fizjoterapeuty dolegliwości bólowe, które pacjent zgłasza w całej klatce piersiowej, czy bóle promieniujące do kończyn. Ostrożność też budzą towarzyszące objawy takie jak bezdech, kłopot z oddechem czy kaszel, obrzęki, problem z przełykaniem. Początek powstania bólu jest również ważny w trakcie interpretacji. Ból, który powstaje nagle, bez konkretnej przyczyny i urazu, z dynamicznym rozwojem, wymaga dodatkowej diagnostyki i konsultacji u specjalisty.
Przy podejrzeniu że ból pochodzi ze stawów i połączeń kręgosłupa piersiowego, fizjoterapeuta może zbadać ruchomość stawów kręgosłupa międzywyrostkowych po prawej i lewej stronie, ruchomość połączeń żeber z kręgosłupem, ruchomość samych żeber oraz ewentualne obciążenie dysku, trzonów lub struktur nerwowych. Badanie manualne, jeśli koreluje do objawów, wskazuje na czytelną hipotezę problemu w regionie kręgosłupa piersiowego.

Co może być źródłem bólu w odcinku piersiowym kręgosłupa?
Najczęściej są nimi stawy międzywyrostkowe jego segmentów (od czwartego do 12 kręgu piersiowego), stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne, torebki tych połączeń, więzadła segmentów oraz rzadziej uszkodzone dyski, trzony, mięśnie, struktury naczyniowe i nerwowe tej okolicy. Dyferencja objawów z regionu kręgosłupa piersiowego może również obejmować ewentualne złamania. Źródłem dolegliwości mogą być także narządy wewnętrzne w tym serce, płuca. Nie każdy ból między łopatkami czy ból mostka ma swoje źródło w narządzie ruchu. Podczas interpretacji fizjoterapeuta musi pod uwagę wziąć podstawowe składowe: wywiad i badanie.

Obserwacje prowokujące do przemyśleń

Pacjentów z dolegliwościami bólowymi w odcinku lędźwiowym jest oczywiście wielu. Dzisiejszy post nawiązuje do obserwacji klinicznych, które prowokują do przemyśleń, a dotyczy wyjątkowo tylko kobiet. Nierzadko w klasyfikacji bólu w regionie dolnego odcinka kręgosłupa przyczyną dolegliwości jest niestabilność rozumiana jako zaburzenie kontroli nerwowo-mięśniowej, dysbalans mięśniowy pomiędzy grupą mięśni lokalnych i powierzchownych, przeciążenie aparatu torebkowo-więzadłowego w danych segmentach czy problem posturalny związany z tzw. pozycją zwieszoną w pionie. Dodatkowo w wywiadzie pacjentki te informują, że przez wiele lat zażywają antykoncepcję. Czy istnieje związek między częstością występowania dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa u kobiet a stosowaniem doustnej antykoncepcji? W jaki sposób może ona przyczyniać się do wystąpienia objawów w tym regionie ciała?

Na te pytania próbowałam poszukać odpowiedzi i jak się okazuje, znalazłam nie dość wystarczające. Dowodów naukowych jest niewiele na potwierdzenie teorii mówiącej o predyspozycji kobiet stosujących doustną terapię hormonalną do dolegliwości bólowych stawów miednicy i kręgosłupa lędźwiowego. Jednakże przez lata ludzie praktykujący z tym tematem klinicznym bardzo często podkreślali związek stosowania doustnej antykoncepcji z bólem „krzyża”.
W 2006 r. grupa naukowców ogłosiła, że znaleźli wyraźny związek między czasem trwania doustnego stosowania antykoncepcji a bólem dolnej części pleców. Im dłużej kobieta stosowała antykoncepcję doustną, tym bardziej prawdopodobne było, że będzie miała przewlekły ból dolnej części pleców. Zależność ta była jeszcze bardziej widoczna u kobiet w wieku 50-60 lat. Zauważono również, że związek ten dotyczy więzadeł dolnej części pleców i miednicy, natomiast nie potwierdzono tej zależności na przykładzie więzadeł innych stawów obwodowych . Faktem jest, że w czasie ciąży więzadła podtrzymujące miednicę i dolną część pleców zaczynają się rozluźniać, aby umożliwić dziecku przejście przez kanał rodny. Odpowiedzialna za wiotkość więzadeł jest relaksyna (hormon).

Złożona doustna antykoncepcja hormonalna oparta jest na dwóch grupach związków - estrogenach i progestagenach. Zapobiega ona ciąży na drodze kilku różnych mechanizmów , głównie poprzez zahamowanie owulacji. Kobiety niebędące w ciąży przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne również mają zwiększone poziomy relaksyny, co wpływa negatywnie na wsparcie stawów. Uważa się, że „luźne” stawy zwiększają ryzyko bólu krzyża również u kobiet po menopauzie stosujących estrogen. Chociaż hormony estrogenowe występujące w hormonalnej terapii zastępczej są mniej skuteczne niż te występujące w doustnej antykoncepcji, każdy dodatkowy estrogen zmienia strukturę miednicy i kręgosłupa, prawdopodobnie wpływając na poziom relaksyny. Możliwe jest również, że dodatkowy estrogen oddziałuje bezpośrednio na stawy, powodując ich rozluźnienie.
Działanie relaksyny i steroidowych hormonów płciowych prowadzi do zwiększenia elastyczności tkanki łącznej i kolagenowej, co powoduje wzmożoną ruchomość w stawach miednicy (spojenie łonowe, stawy krzyżowo-miedniczne). W badaniach donosi się, że długotrwałe narażenie na egzogenny estrogen i progesteron (zawarte w doustnych środkach antykoncepcyjnych) może mieć również wpływ na pobudliwość kręgosłupa i kontrolę nerwowo-mięśniową . Przewlekła ekspozycja na egzogenny progesteron może obniżyć pobudliwość neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym . To by mogło tłumaczyć, że problem zwiększonej ruchomości stawowej przy obniżonej kontroli nerwowo-mięśniowej skutkuje gorszą informacją przepływającą „do” i „z” układu nerwowego w celu napięcia lokalnych mięśni i ochrony struktur stawowych.

Ze względu na brak zrozumienia poprzez dowody naukowe prawdziwego wpływu egzogennego estrogenu i progesteronu na układ nerwowo-mięśniowo-szkieletowy podkreśla się potrzebę dalszych badań i wyjaśnienia biologicznych zależności między wymienionymi hormonami a przewlekłymi dolegliwościami bólowymi kręgosłupa lędźwiowego.

06 październik

Z praktyki gabinetu

Dział: Aktualności

Ból pochodzący z obciążenia korzeni nerwowych

„Mam korzonki”, „dokucza mi rwa kulszowa”, „chyciła mnie heksa”. Bardzo często tymi potocznymi stwierdzeniami rozpoczyna się wywiad z pacjentem, który stara się nazwać ból ostry i/lub palący promieniujący, na przykład do nogi. Jest to informacja dla terapeuty, że mogą to być objawy wskazujące na obciążenie struktur nerwowych.

Czym są korzenie nerwowe?

Potocznie nazwa ta odnosi się do nerwów rdzeniowych, które wychodzą z rdzenia kręgowego parzyście. Stanowią połączenie korzenia brzusznego (włókna ruchowe idące od rdzenia do ciała: skóry, mięśni) i grzbietowego (włókna przesyłające informacje z obwodu tzw. włókna czuciowe). Korzenie nerwowe znajdują się poza rdzeniem kręgowym, czyli są w części obwodowej układu nerwowego. Łączą się w otworze międzykręgowym. Im niżej rdzenia tym ich przebieg jest bardziej skośny ku dołowi.
Nerw rdzeniowy przypomina nerw obwodowy. Jednak w porównaniu z nerwem obwodowym, posiada znacznie mniej łącznotkankowych otoczek. Dodatkowo korzeń ma swoje połączenia więzadłowe z otaczającymi je strukturami anatomicznymi, takimi jak wyrostki kręgu. To co istotne dla funkcji korzeni to odpowiednio duży przepływ krwi, by utrzymywały swą możliwość przesyłania impulsów elektrycznych. W wyniku obciążenia korzeni nerwowych np. podczas przepukliny krążka międzykręgowego dochodzi do utraty czucia obszarów zaopatrzenia korzeniowego. Dotyczy to tzw. dermatomu czyli obszaru skóry , który jest unerwiany przez jeden segment rdzenia kręgowego. Jeśli objawy pacjenta są w dermatomie to poprzez badanie czucia powierzchownego i głębokiego a następnie badanie wskaźnika mięśniowego i odruchu ścięgnistego możemy sprawdzić obciążenie konkretnego korzenia nerwowego.
Najczęstszą przyczyną obciążenia korzenia jest przepuklina (uszkodzenie dysku) i zmiany zwyrodnieniowe w stawach kręgosłupa. Bardzo często dochodzi wówczas do ucisku mechanicznego na strukturę nerwową albo do pośredniego obciążenia związanego ze stanem zapalnym toczącym się w uszkodzonej tkance, co skutkuje zaburzonym przepływem krwi i w efekcie niedokrwieniem omawianego korzenia nerwowego. Struktury neuralne reagują bardzo szybko i mocno bólem, parestezjami oraz ochronnym napięciem mięśniowym na czynniki mechaniczne (kompresja, naciągnięcie) jak i fizjologiczne (stan ukrwienia, stan zapalny). Uszkodzenie pojedynczego korzenia objawia się najczęściej bólem, któremu mogą towarzyszyć parastezje, czyli drętwienia, mrowienia i palenie w obrębie danego dermatomu, segmentalne ubytki czucia (czucie bólu, dotyku), czy też odruchu i osłabienie siły mięśniowej (badana w tzw. mięśniach diagnostycznych odpowiednich dla każdego korzenia). Przykładem może być osłabienie grzbietowego zginania palucha (mięsień prostownik palucha długi) charakterystyczne dla obciążenia korzenia L5.

Fizjoterapeutyczne podejście do powyżej omawianego problemu terapeutycznego obejmuje dokładnie przeprowadzony wywiad i badanie manualne. Osłabienie siły mięśniowej, czy odruchu w mięśniu diagnostycznym wskazuje by pacjent skonsultował się ze specjalistą. Podobna sytuacja ma miejsce, gdy w wywiadzie zanotowano tzw. „red flags” czyli możliwe patofizjologie stanowiące przeciwskazanie do terapii.
Celem fizjoterapii w leczeniu zachowawczym jest możliwie szybkie odciążenie struktury nerwowej (czyli w omawianym przypadku korzenia) po to by zredukować odczucia bólowe i przywrócić funkcję tkanki nerwowej. Techniki manualne i neurodynamiczne skierowane są na zmniejszenie stanu zapalnego w tkankach otaczających nerw, zwiększenie przestrzeni w otworze międzykręgowym co wpływa na zmniejszenie ciśnienia wewnątrz, zwiększenie przepływu krwi i przywrócenie ruchu ślizgowego tkanki nerwowej.

Przysiad

Przysiad lub przysiad ze sztangą to popularne ćwiczenie ogólnorozwojowe wykorzystywane w procesie treningowym w wielu dziedzinach sportowych. W medycznym treningu motorycznym można go również wykorzystać jako ćwiczenie stabilizujące kompleks lędźwiowo-miedniczny. Stanowi wówczas połączenie pracy mięśni lokalnych i dużych mięśni ruchowych w pozycji antygrawitacyjnej. Na co zwrócić uwagę przed wykonaniem tego ćwiczenia? Czy poza jakością samego ruchu ważne są indywidualne cechy i predyspozycje danej osoby?

W gabinecie spotykamy się z pacjentami, którzy odczuwają lub odczuwali dolegliwości bólowe kręgosłupa związane z tym klasycznym ćwiczeniem. Warto zbadać taką osobę pod kątem możliwości wykonywania ruchu przysiadu oraz oceny w jaki sposób go wykonuje. Zwykle ból, czy uraz pojawia się z jakiegoś powodu. Należy wówczas w badaniu manualnym zwrócić uwagę między innymi na stawy biodrowe.
Przysiad zainicjowany ruchem zgięcia w tych stawach i jednoczesne utrzymanie pozycji pośredniej (neutralnej) kręgosłupa zabezpiecza struktury tj. stawy, dyski, więzadła przed uszkodzeniem. Wiedza o tym, jaki jest zakres zgięcia, wyprostu czy rotacji wewnętrznej bioder daje nam informację jaki jest potencjał danej osoby do poprawnego wykonania tego zadania ruchowego.
W przypadku ograniczenia ruchomości, ciało będzie kompensować dodatkowym ruchem w odcinku lędźwiowym (odlordozowaniem) i miednicy, szczególnie wtedy, gdy będzie to pełny przysiad. Z kolei deficyt wyprostu będzie skutkować przodopochyleniem miednicy lub przeprostem w stawach kolanowych. Będzie to widoczne w czasie powrotu do pozycji wyjściowej. Profilaktycznie przed podjęciem decyzji o regularnym wykonywaniu pełnego przysiadu z obciążeniem warto przyjrzeć się ruchomości w stawach.

Kolejnym obszarem wartym zbadania są stawy skokowe. Jest to wskazane wtedy, gdy w wywiadzie podawany jest ich uraz. Właściwy zakres zgięcia grzbietowego oraz prawidłowa kontrola motoryczna są potrzebne do wykonania pełnego przysiadu i utrzymania fizjologicznej dla kończyn dolnych osi. W innym przypadku osoba wykonująca przysiad może odryglowywać łuk stopy i w efekcie wykona ten ruch w koślawości. Utrzymanie osi kończyn dolnych w czasie przysiadu jest istotne by nie przeciążać pasywnych struktur stawów (łąkotki, więzadła, torebki) oraz by nie powodować ochronnego napięcia dużych mięśni ruchowych. W czasie wykonywania omawianego przysiadu można również poobserwować pracę mięśni brzucha a dokładniej wielkość tłoczni brzusznej. Jak wygląda aktywacja głębokich i powierzchownych mięśni odcinka lędźwiowo-miednicznego? Nieprawidłowa tłocznia brzuszna wpływa na brak podciśnienia w klatce piersiowej i w efekcie niemożność zassania krwi żylnej. Obecność przepuklin żylaków, które pacjent podaje w wywiadzie może być związana z tą forma wykonywania ćwiczeń.

O tym jak stabilnie wykonane jest ćwiczenie świadczy praca stóp w czasie przysiadu. Czy są luźne w trakcie ruchu i nie kompensują braku stabilnej postawy przez wzmożoną aktywność palców? Jeśli tak to znaczy, że środek ciężkości danej osoby właściwie rzutuje na płaszczyznę podparcia. Decyduje o tym prawidłowa aktywność mięśni głębokich odpowiedzialnych za stabilizację lokalną tułowia. Tak jak istotne jest zapoczątkowanie ruchu, tak samo ważny jest powrót z przysiadu do pozycji wyprostowanej. Czy mięśnie odpowiedzialne za ruch wyprostu w stawach biodrowych (pośladkowy wielki) kierują i sterują tym ruchem w odpowiedni sposób? Czy nie ma kompensacji poprzez nadaktywność innych mięśni takich jak: prostownik grzbietu, kulszowo-goleniowe, pośladkowe średnie, naprężacz powięzi szerokiej?

Odpowiedzi na te i inne pytania kierują nas do refleksji, że odpowiedni dobór ćwiczeń dla danej osoby jest bardzo indywidualny. Jakość wykonywanego ruchu poza techniką i wiedzą o tym jak go wykonać zależy również od indywidualnych możliwości ruchowych osoby, historii jej urazów i dolegliwości. Nie można mówić o tym, że istnieje jeden słuszny sposób wykonywania danego ćwiczenia.

23 wrzesień

Z praktyki gabinetu

Dział: Aktualności

Paluch koślawy

Wśród dysfunkcji w obrębie stopy bardzo często występującą jest paluch koślawy. Często jest ona przyczyną bólu i sztywności w rejonie stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego, co może utrudniać bezbolesne przetaczanie stopy i prawidłowy chód.
Etiopatogeneza powstania omawianej deformacji jest złożona, zawiera w sobie genetyczne predyspozycje, czy nawet osobniczą budowę tkanki łącznej.

Niewątpliwie paluch koślawy poprzedzony jest płaskostopiem, szczególnie poprzecznym w obrębie stopy, a to oznacza, że zanim pojawią się objawy, stopa w nieprawidłowy sposób przenosiła ciężar ciała. Struktury aktywne, czyli mięśnie odpowiedzialne za utrzymanie łuków w stopie, biomechanicznie były niewydolne i nie zapewniały stawom ochrony. W paluchu koślawym dochodzi do bocznego odchylenia pierwszej kości śródstopia oraz podwichnięcia w stawie śródstopno-paliczkowym pierwszym. W takiej sytuacji kierunek pociągania ścięgien ulega zmianie co utrwala i nasila zniekształcenie.
Deformację palucha koślawego można również rozpatrywać jako problem z centralną stabilizacją ciała i jego zakłóconą orientację w stosunku do pionu.

Co fizjoterapeuta może zbadać gdy będziesz miał ból związany z deformacją palucha koślawego ?

Z pewnością istotna jest ocena i inspekcja wydolności łuków stopy, zarówno w odciążeniu i obciążeniu (pozycji stojącej i leżeniu). Fizjoterapeuta spojrzy także na to jak wygląda wzorzec chodu, możliwość stania na jednej nodze oraz oceni kiedy pojawia się ból. W badaniu manualnym istotnych informacji da badanie ruchomości pasywnej i translatorycznej w stawach palucha, stopy, a nawet biodra. Ze względu na to, że paluch koślawy nie rozwija się w izolacji warto zrobić również testy mięśniowe, w tym testy długości mięśni zginających i prostujących palce. Szczególnie warto ocenić, czy można zaktywować mięsień przywodziciel palucha, a także jak wygląda napięcie prostownika palucha przy biernie utrzymanym łuku poprzecznym. Głowa poprzeczna mięśnia przywodziciela palucha jest tutaj lokalnym stabilizatorem potrzebnym do odtworzenia łuku. W globalnym spojrzeniu na pacjenta warto ocenić stabilizację centralną pacjenta, czyli jaki jest rozkład ciężaru ciała na stopie.
Fizjoterapeutyczne podejście w postępowaniu z omawianym koślawym paluchem obejmuje techniki zmniejszające ból, przywracające odpowiednią ruchomość w stawach oraz zrównoważone napięcie struktur aktywnych, tym samym zapewniające regenerację w stawie. Pozytywnie wpływa to na poprawę jakości chodu i komfort noszenia obuwia.
Aktywność mięśni, czy mobilizacja w stawach nie koryguje zniekształceń, ale wpływa na poprawę funkcji. Ma to istotne znaczenie, gdy zmiany kostne nie są zaawansowane a aktywność mięśniowa możliwa do uruchomienia. Wyniki leczenia zachowawczego w paluchu koślawym są porównywalne z wynikami leczenia chirurgicznego. Fizjoterapia może także stanowić uzupełnienie leczenia chirurgicznego. U pacjentów po operacjach techniki manualne okazują się efektywne w odtwarzaniu zakresu ruchu oraz sprawnym przywróceniu funkcji chodu. Fizjoterapia może wówczas zapobiec występowaniu powikłań.

Tak jak w przypadku innych dolegliwości, z którymi przychodzą pacjenci do gabinetu fizjoterapeutycznego, tak również w tej pacjent wymaga podejścia indywidualnego. Przyjęta forma leczenia powinna zależeć od wielkości deformacji i objawów klinicznych. Jak potwierdzają badania, skuteczność fizjoterapii u pacjentów z paluchem koślawym jest wysoka, zarówno w okresie pooperacyjnym, jak i w sytuacjach, w których jest to leczenie podstawowe.

„Obudziłem się z tym”, „źle spałem”, „przewiało mnie”, „złapał mnie jakiś kręcz”, „zrobiłem nagły ruch i nie potrafiłem wrócić do pozycji wyjściowej”. Bardzo często słowa te padają w trakcie wywiadu, gdy pacjenci próbują wytłumaczyć fakt dlaczego ich boli w kręgosłupie. Nie potrafią wówczas poruszyć danym odcinkiem kręgosłupa np. szyją, mają trudność ze skrętem, zgięciem itp. Obalamy mit, że z bólem tym trzeba chodzić i czekać aż sam minie. Wskazujemy też dlaczego warto zająć się problemem w miarę szybko.

Co może być przyczyną takiej sytuacji? Określa to wywiad i badanie fizjoterapeutyczne, które pozwala wstępnie postawić hipotezę problemu. Nierzadko jest nią zablokowanie stawu lub kilku sąsiednich stawów kręgosłupa w ostrym lub podostrym stadium bólu. Zablokowanie można inaczej wytłumaczyć jako hypomobilność, czyli ograniczoną ruchomość w stawie, tutaj w stawie międzykręgowym kręgosłupa. Bezpośrednią przyczyną takiej sytuacji może być zakleszczony fałd maziowy torebki tego stawu. Takie sytuacje mogą wynikać z aktywności mięśniowej w danym regionie (stale podwyższone napięcie mięśniowe często dużych globalnych mięśni), z niestabilności omawianych segmentów kręgosłupa, zmian zwyrodnieniowych, ustawienia kręgów w przestrzeni, wcześniejszej dysfunkcji danego regionu. W przeszłości niekoniecznie dana dysfunkcja mogła dawać objawy. Wywiad z pacjentem wyklucza inne przyczyny dolegliwości takie jak uraz, traumę, czy wypadek, gdzie konieczne byłoby zrobienie dodatkowych badań na przykład zdjęcie rtg. Z kolei w badaniu testuje się inne struktury mogące również dawać ból takie jak dysk, mięśnie, więzadła, struktury kostne lub struktury nerwowe.
Cechą charakterystyczną omawianej diagnozy jest wysokie napięcie obronne mięśni w obszarze powstałego bólu. Pacjenci często opisują to jako dużą tkliwość i sztywność mięśni. Palpacja regionu pozwala to zweryfikować. Oprócz tego istnieje trudność wykonania bezbolesnego ruchu zajętym obszarem ciała lub tylko w wybranym kierunku. W badaniu można zauważyć schemat ruchowy odpowiadający ograniczeniu ruchomości dla poszczególnego stawu. Często też pacjent jest w wymuszonej przez ból pozycji.

Co można zrobić w takiej sytuacji? Gdy ból w spoczynku jest możliwie maksymalny oraz często obecny w nocy warto wyciszyć stan zapalny spokojem (pozycją przeciwbólową) i chemią (lekarz zwykle przepisuje lek przeciwzapalny). Gdy pierwsze ostre objawy miną (po 12-48h) warto udać się do fizjoterapeuty, po to by zbadać przyczynę dolegliwości oraz uruchomić i przywrócić ograniczony ruch w kręgosłupie. W terapii pracuje się bezboleśnie oraz stara się wpłynąć na przyczynę powstałego problemu. Warto też zwrócić uwagę, że celem fizjoterapii nie jest „nastawienie” czy „wyprostowanie” kręgosłupa. Powszechnie stosowane techniki mobilizacyjne wpływają na jego funkcję, czyli ruch w segmencie i są wykonane biernie przez terapeutę lub aktywnie z pomocą lokalnych mięśni pacjenta. Nie można zmienić „jak za dotknięciem magicznej różdżki” ustawienia poszczególnych segmentów kręgosłupa. Techniki mobilizacyjne nie mają na celu repozycji struktury jaką są kręgi. Można natomiast zapobiec powtórnym podobnym epizodom.
Plusem szybkiego przywrócenia ruchomości w stawie jest krótki okres chodzenia z bólem, zabezpieczenie dysku przed uszkodzeniem, profilaktyka zmian zwyrodnieniowych w stawach kręgosłupa, czy zabezpieczenie innych struktur w obrębie segmentu kręgosłupa takich jak: więzadła, korzenie, sąsiednie stawy.

Frozen shoulder

Najważniejszym celem w fizjoterapii ortopedycznej oprócz redukcji bólu jest powrót funkcji pacjenta. Nie każdy pacjent zgłasza się do gabinetu po to by pozbyć się bólu. Czasem zdarza się, że jego głównym problemem to niemożność poruszania kończyną. Tak dzieje się na przykład w drugiej fazie tzw. zamrożonego barku. Co to jest?
Według definicji to sztywność stawu ramiennego, spowodowana przez struktury niekurczliwe (torebkę i więzadła), w której głównym objawem jest czynne i bierne ograniczenie zakresu ruchu. Objętość torebki stawowej i płynu stawowego zmniejsza się, co jest bezpośrednią przyczyną dużych ograniczeń w ruchomości barku.

Kliniczny obraz tego schorzenia ma swój charakterystyczny przebieg, który w pierwszej fazie charakteryzuje się nagłym początkiem, z ostrym bólem, obecnym również w nocy. Pacjent często przyjmuje typową pozycję ochronną dla kończyny górnej. Nasilenie bólu zmniejsza się w II fazie , kiedy to głównym objawem jest ograniczenie ruchu. W ostatniej fazie ruchomość barku stopniowo powraca, często niestety w kompensacyjnych schematach. W literaturze podaje się, że schorzenie może trwać od kilku miesięcy do kilku lat.

Jeśli choroba pojawia się bez żadnych przyczyn, wówczas klasyfikuje się ją jako pierwotny zamrożony bark (idiopatyczny). Jeśli przyczyna może być wykryta i może mieć wpływ na ograniczenie ruchu w stawie, to mówi się o wtórnej postaci. Często problem pojawia się po zaistniałym zdarzeniu, takim jak uraz, złamanie, czy uszkodzenie tkanek miękkich w tym regionie.
Istnieją dowody naukowe, że choroba ta pojawia się częściej w przypadku cukrzycy. W takiej sytuacji przebieg schorzenia jest wydłużony i czasami nie dochodzi do odzyskania pełnej ruchomości. Poza cukrzycą pod dyskusję poddano wpływ innych czynników takich jak nadczynność tarczycy, zmiany w funkcjonowaniu układu autonomicznego, zmiany hormonalne i predyspozycje genetyczne.

Prawidłowa diagnoza stanowi najważniejszy krok w podjęciu leczenia zamrożonego barku. Z poziomu funkcjonalnego badania fizjoterapeutycznego można zredukować liczbę pacjentów u których przyczyna choroby zostanie nieustalona. Ważne jest poukładanie informacji z wywiadu pacjenta zwracając uwagę na to jak rozpoczęły się dolegliwości, czy pacjent miał jakieś urazy, wypadki, złamania (np. żeber), operacje (np. blizna po mastektomii) lub ma schorzenia narządów wewnętrznych . W badaniu manualnym ważna jest inspekcja (np. ustawienia łopatek), zbadanie układu łopatki, stawów obojczyka, czy stawów z innych regionów, mogących mieć wpływ na powstanie dysfunkcji w regionie barku. Osłabienie mięśni stabilizujących łopatkę w połączeniu z inną dysfunkcją w obszarze obręczy barkowej może być początkiem rozwoju symptomów.

Cel terapii powinien być dobrany do fazy rozwoju zamrożonego barku jak i mechanizmów bólu oraz być indywidualnie dostosowany do pacjenta. W pierwszej fazie działanie powinno być skierowane na zmniejszenie dolegliwości bólowych, z kolei w drugiej fazie istotne jest zredukowanie kompensacyjnych schematów ruchowych. Często wszystkie ruchy rozpoczynają się od łopatki. Pozytywnie działają wówczas zadania ruchowe w domu, w których pacjent potrafi zmieniać (np. przed lustrem) przyjęte schematy ruchowe. Oprócz aktywnych technik mobilizujących torebkę stawu ramiennego warto popracować nad ślizgiem mięśniowym łopatki względem klatki piersiowej.

Dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-miednicznego w czasie ciąży

Pisaliśmy już o mięśniach głębokich i lokalnych, których aktywacja sprzyja redukcji odczuć bólowych. Dzisiejszy post także o aktywacji tych mięśni ale w odniesieniu do bólu pleców i miednicy związanych z ciążą.

Ból okolicy lędźwiowo-miednicznej jest częstą dolegliwością związaną z okresem ciąży. Często występuje także po porodzie. Stwierdzono, że dotyczy około 44% kobiet w ciąży i 25% kobiet tuż po porodzie. Przyczyna omawianego bólu uznawana jest za wieloczynnikową oraz związaną ze stabilnością miednicy. Podczas ciąży hormonalnie wywołany wzrost wiotkości więzadeł prowadzi do nieco większego zakresu ruchów w stawach miednicy. Zwiększone rozluźnienie więzadeł może prowadzić do większego uzależnienia od prawidłowej aktywności mięśni lokalnych w celu uzyskania idealnego przenoszenia ciężaru z tułowia na nogi w regionie lędźwiowo-miednicznym. Badania, które przeprowadzono pod kątem biomechanicznych zmian zachodzących w ciąży wskazują, że zmniejszona stabilność połączeń stawowych może być kompensowana przez zwiększoną aktywność mięśni głębokich.

Które to mięśnie?

Najgłębsza warstwa mięśni brzucha, czyli poprzeczny brzucha poprzez swoją aktywność zwiększa sztywność stawów krzyżowo-biodrowych. Tworzy on pas wokół przednio-bocznej części brzucha z poprzecznym przebiegiem włókien. Przyczepia się za pośrednictwem powięzi piersiowo-lędźwiowej do kręgów lędźwiowych, miednicy i klatki piersiowej. Przebiega w poprzek stawów krzyżowo-biodrowych oraz rygluje kość krzyżową pomiędzy kośćmi biodrowymi miednicy. Jego napięcie przyrównywane jest do gorsetu, który tworzy formę aktywnej stabilizacji omawianego regionu. Uważa się, że mięsień ten przyczynia się do stabilności na trzy sposoby poprzez: regulowanie ciśnienia śródbrzusznego, przekazywanie siły na kręgosłupie lędźwiowym poprzez powięź piersiowo-lędźwiową oraz zwiększanie sztywności w stawach krzyżowo-biodrowych.

Oprócz wymienionego mięśnia poprzecznego brzucha z lokalnych mięśni głębokich, które uważane są za stabilizatory dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy, wymienić należy również: mięsień wielodzielny (część lędźwiowa) oraz mięśnie dna miednicy.

Aktywacja mięśni głębokich.

Badania wskazują, że świadome napinanie najgłębszego mięśnia brzucha (poprzecznego) ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia dolegliwości bólowych rejonu lędźwiowo-miednicznego związanego z ciążą i porodem. Szczególnie dotyczy to kobiet, u których ból samoistnie nie minął pomimo upływu kilku miesięcy od porodu. Wówczas omówiona aktywacja głębokich mięśni lokalnych w systemie tzw. ćwiczeń stabilizujących przynosi pozytywne efekty.

Z badań wynika także, że ćwiczenia indywidualnie wykonywane pod okiem i z instruktażem specjalisty przynoszą więcej korzyści niż ćwiczenia wykonywane bez wskazówek. Istotne jest również by były to ćwiczenia, które zawierają w sobie trening kontroli motorycznej. Powinna to być świadoma aktywacja mięśni lokalnych, które odpowiedzialne są za kontrolę ruchu w danym stawie. Najlepsze efekty uzyskuje się, gdy ćwiczenia przeprowadzone są bez bólu i świadomie wplatane są w codzienne czynności.

Aktualności

Dane Adresowe

Reditum Gabinet Fizjoterapii

47-224 Kędzierzyn-Koźle
ul. Piotra Skargi 23/3
Telefon: +48 790 856 143
Telefon: +48 500 003 927
E-mail: reditum@reditum.pl
Facebook: facebook

O nas

Świadczymy kompleksowe usługi fizjoterapeutyczne. Zapraszamy do zapoznania się z zakresem naszych działań, które skierowane są w stronę osób z dysfunkcjami narządu ruchu czyli układu neuro-mięśniowo-szkieletowego.